Surat Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

      KECAMATAN PADEMAWU

      DESA DASOK

      Jalan Raya Pasara pao Pademawu Pamekasan 69381

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

       Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dasok Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenarnya nahwa :

Nama                                       : Rika Susilawati

Tempat dan Tanggal Lahir      : Pamekasan, 02 Januari 1996

Jenis kelamin                           : Perempuan

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                 : Pelajar

Alamat                                    : Dusun brigah-Kec. Pademawu

Adalah benar-benar penduduk desa Dasok Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan dan orang tersebut tergolong ekonomi lemah (tidak mampu).

Demikian surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk pendaftaran BIDIKMISI

                                                                                    Pamekasa, 13 Juli 2015

                                                                                    Kepala Desa Dasok

                                                                                    H. AGUS MULYADI